Die Pflegekasse entscheidet über den Pflegegrad nach einem festen Rechenweg aus dem Gesetz. Wer ihn kennt, versteht das Gutachten des Medizinischen Dienstes besser und erkennt, wo wenige Punkte über einen Grad entscheiden. Dieser Ratgeber zeigt die Punktgrenzen, die Gewichtung der Module und ein durchgerechnetes Beispiel. Selbst rechnen können Sie mit dem Pflegegrad-Rechner, ohne Anmeldung und ohne E-Mail-Adresse.
Pflegegrad-Punkte-Tabelle
Die Schwellen stehen wörtlich in § 15 Abs. 3 SGB XI. Für Kinder bis 18 Monate gilt nach Abs. 7 eine eigene Zuordnung, die jeweils einen Grad höher liegt.
| Pflegegrad | Beschreibung im Gesetz | Gesamtpunkte | Kinder bis 18 Monate |
|---|---|---|---|
| kein | keine Pflegebedürftigkeit | 0 bis unter 12,5 | 0 bis unter 12,5 |
| 1 | geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit | 12,5 bis unter 27 | entfällt |
| 2 | erhebliche Beeinträchtigungen | 27 bis unter 47,5 | 12,5 bis unter 27 |
| 3 | schwere Beeinträchtigungen | 47,5 bis unter 70 | 27 bis unter 47,5 |
| 4 | schwerste Beeinträchtigungen | 70 bis unter 90 | 47,5 bis unter 70 |
| 5 | schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die Versorgung | 90 bis 100 | 70 bis 100 |
Eine Ausnahme gibt es: Wer beide Arme und beide Beine nicht mehr gebrauchen kann, erhält Pflegegrad 5 auch mit weniger als 90 Punkten (§ 15 Abs. 4 SGB XI). Die Begutachtungs-Richtlinien nennen als Beispiele vollständige Lähmungen aller Gliedmaßen oder das Wachkoma.
Wie die Punkte entstehen
Das Begutachtungsinstrument hat sechs Module. In jedem Modul vergibt der Gutachter Einzelpunkte je Kriterium. Die Summe eines Moduls fällt in einen von fünf Punktbereichen: keine, geringe, erhebliche, schwere oder schwerste Beeinträchtigung. Jedem Bereich ist ein fester gewichteter Wert zugeordnet. Erst diese gewichteten Werte ergeben zusammen die Gesamtpunkte.
| Modul | Gewicht | Einzelpunkte → gewichtete Punkte |
|---|---|---|
| 1 Mobilität | 10 % | 0–1 → 0 · 2–3 → 2,5 · 4–5 → 5 · 6–9 → 7,5 · 10–15 → 10 |
| 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 15 % (höherer Wert) | 0–1 → 0 · 2–5 → 3,75 · 6–10 → 7,5 · 11–16 → 11,25 · 17–33 → 15 |
| 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 0 → 0 · 1–2 → 3,75 · 3–4 → 7,5 · 5–6 → 11,25 · 7–65 → 15 | |
| 4 Selbstversorgung | 40 % | 0–2 → 0 · 3–7 → 10 · 8–18 → 20 · 19–36 → 30 · 37–54 → 40 |
| 5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen | 20 % | 0 → 0 · 1 → 5 · 2–3 → 10 · 4–5 → 15 · 6–15 → 20 |
| 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | 15 % | 0 → 0 · 1–3 → 3,75 · 4–6 → 7,5 · 7–11 → 11,25 · 12–18 → 15 |
Die Tabelle entspricht Anlage 2 zu § 15 SGB XI. Zwei Dinge fallen auf. Erstens bringt ein einzelner Punkt mehr manchmal einen ganzen Sprung: In Modul 4 macht der Schritt von 7 auf 8 Einzelpunkte 10 gewichtete Punkte aus. Zweitens zählt von Modul 2 und 3 nur das höhere. Bei Demenz stehen die Punkte meist in Modul 2, bei Unruhe und Aggression in Modul 3.
Einzelpunkte je Kriterium
In den Modulen 1, 2, 4 und 6 gibt es je Kriterium 0 bis 3 Punkte: 0 für selbständig, 1 für überwiegend selbständig, 2 für überwiegend unselbständig, 3 für unselbständig. In Modul 2 heißen die Stufen „Fähigkeit vorhanden“ bis „nicht vorhanden“. Einige Kriterien zählen mehr:
- Essen (4.8) zählt dreifach: 0, 3, 6 oder 9 Punkte.
- Trinken (4.9) und Toilette (4.10) zählen doppelt: 0, 2, 4 oder 6.
- Inkontinenz (4.11, 4.12) zählt nur, wenn die Person überwiegend oder vollständig inkontinent ist oder eine künstliche Ableitung hat.
- Sondenernährung (4.13): teilweise 6 Punkte, vollständig 3 Punkte. Teilweise zählt mehr, weil dann zusätzlich Hilfe beim normalen Essen nötig ist.
- Modul 3 fragt nach der Häufigkeit: nie 0, selten 1, häufig 3, täglich 5 Punkte.
Modul 5 rechnet mit Häufigkeiten. Medikamentengabe, Spritzen, Blutzuckermessen und ähnliche Maßnahmen werden auf einen Tageswert umgerechnet (Wochenwerte durch 7, Monatswerte durch 30). Ein- bis dreimal täglich ergibt 1 Punkt, mehr als dreimal bis achtmal 2 Punkte, öfter 3 Punkte. Für Arztbesuche gilt: Jeder wöchentliche Besuch zählt 4,3, jeder monatliche 1; ab 4,3 gibt es 1 Einzelpunkt, ab 8,6 zwei, ab 12,9 drei.
Rechenbeispiel: Pflegegrad 2 mit 37,5 Punkten
Herr K. ist 79 Jahre alt und lebt nach einem Schlaganfall allein. Die Werte stammen aus einem typischen Gutachtenaufbau, nicht aus einem echten Fall.
| Modul | Befund | Einzelpunkte | gewichtet |
|---|---|---|---|
| 1 Mobilität | bei allen fünf Kriterien überwiegend selbständig | 5 | 5 |
| 2 Kognition | keine Einschränkungen | 0 | 0 |
| 3 Verhalten | keine Auffälligkeiten | 0 | 0 (zählt nicht) |
| 4 Selbstversorgung | sieben Kriterien je 1, Essen 1 × 3, Toilette 1 × 2 | 12 | 20 |
| 5 Krankheitsbezogene Anforderungen | dreimal täglich Tabletten stellen | 1 | 5 |
| 6 Alltag und Kontakte | bei allen sechs Kriterien etwas Hilfe | 6 | 7,5 |
| Gesamtpunkte | 37,5 | ||
37,5 Punkte liegen zwischen 27 und 47,5: Pflegegrad 2. Für Pflegegrad 3 fehlen 10 Punkte. Würde bei Herrn K. in Modul 4 ein Kriterium mehr als „überwiegend unselbständig“ bewertet, ändert das nichts, solange die Summe unter 19 bleibt. Würde dagegen Modul 6 von 6 auf 7 Einzelpunkte steigen, kämen 3,75 Punkte hinzu. Diese Sprünge erklären, warum zwei ähnlich wirkende Fälle unterschiedliche Grade bekommen.
Pflegegrad-Punkte bei Kindern
Bei Kindern vergleicht der Gutachter mit gleichaltrigen Kindern ohne Beeinträchtigung (§ 15 Abs. 6 SGB XI). Punkte gibt es nur für den Abstand. Ein dreijähriges Kind, das beim Anziehen Hilfe braucht, bekommt dafür keine Punkte, weil das in diesem Alter normal ist. Die Begutachtungs-Richtlinien rechnen ein Beispiel vor: Ist ein Kind beim Essen unselbständig, während Gleichaltrige überwiegend selbständig essen, sind das zwei Stufen Abstand, mit der dreifachen Gewichtung also 6 Punkte.
Für Kinder bis 18 Monate zählen nur Modul 3, Modul 5 und die Frage nach gravierenden Problemen bei der Nahrungsaufnahme, die pauschal 20 Einzelpunkte bringt. 20 Einzelpunkte in Modul 4 ergeben 30 gewichtete Punkte und damit für einen Säugling Pflegegrad 3. Diese Einstufung bleibt in der Regel bis zum 18. Lebensmonat bestehen. Ab 11 Jahren gilt die Rechnung für Erwachsene.
Typische Fehler beim Nachrechnen
- Modul 2 und 3 addieren. Es zählt nur der höhere Wert.
- Einzelpunkte statt gewichteter Punkte addieren. 12 Einzelpunkte in Modul 4 sind 20 gewichtete Punkte, nicht 12.
- Inkontinenz ohne Feststellung zählen. 4.11 und 4.12 fließen nur ein, wenn das Gutachten überwiegende oder vollständige Inkontinenz feststellt.
- Selbst erledigte Maßnahmen in Modul 5 zählen. Wer sein Insulin selbst spritzt, bekommt dafür keine Punkte.
- Den besten Tag beschreiben. Beim Hausbesuch zeigen sich viele Menschen von ihrer besten Seite. Ein Pflegetagebuch über zwei Wochen und Arztberichte helfen dem Gutachter, den Alltag richtig einzuschätzen.
Wenn der Bescheid nicht passt
Liegt Ihre Rechnung über dem Bescheid, vergleichen Sie Kriterium für Kriterium mit dem Gutachten. Oft liegt der Unterschied bei wenigen Einzelpunkten an einer Bereichsgrenze. Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Den letzten Tag berechnet der Widerspruchsfrist-Rechner Pflegegrad. Für den Widerspruch genügt zunächst ein kurzer Satz, die Begründung kann folgen.
Grenzen
Die Punktrechnung ist reine Mathematik. Die eigentliche Arbeit steckt in der Frage, welche Stufe auf ein Kriterium zutrifft. Das entscheidet der Gutachter des Medizinischen Dienstes (bei privat Versicherten Medicproof) nach den Begutachtungs-Richtlinien. Ein Rechner kann diese Einschätzung nicht ersetzen. Er zeigt Ihnen aber, wie sich Ihre Sicht der Dinge in Punkte übersetzt, und wo ein Gespräch mit dem Gutachter oder ein Widerspruch lohnt. Welche Leistungen zu einem Pflegegrad gehören, zeigt der Pflegegeld-Rechner.